信息索引号: 410601000000000000/2022-63735
主题分类: 卫生、体育
发文字号: 鹤政办[2022]32号
成文日期: 2022年06月30日
发文机关: 鹤壁市人民政府办公室
有效性: 有效

鹤壁市人民政府办公室关于印发鹤壁市建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施细则的通知

发布时间:2022年07月04日18:45来源:鹤壁市人民政府办公室浏览次数:

各县区人民政府,市人民政府各部门,各有关单位:

《鹤壁市建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施细则》已经市政府同意,现印发给你们,请认真贯彻执行。

2022年6月30日

(此件公开发布)

鹤壁市建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施细则


第一章  总 则

第一条 为进一步健全互助共济、责任共担的职工基本医疗保险(以下简称职工医保)制度,更好解决职工医保参保人员门诊保障问题,切实减轻其医疗费用负担,根据《国务院办公厅关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》(国办发〔2021〕14号)和《河南省人民政府办公厅关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施意见》(豫政办〔2022〕15号),结合我市实际,制定本实施细则。

第二条 建立健全门诊共济保障机制,改革职工医保个人账户。建立职工医保普通门诊统筹制度,规范门诊慢性病、特殊疾病(以下统称门诊慢特病)医疗保障制度,完善个人账户使用管理制度。

第三条 按照市级统筹、分级管理、责任分担的原则,建立职工医保门诊共济保障机制。坚持保障基本,实行统筹共济;坚持平稳过渡,保持政策连续;坚持协同联动,完善门诊保障机制和改进个人账户制度同步推进。

第四条 本实施细则适用于我市职工医保参保人员(以下简称参保人员)普通门诊医疗费用保障。


第二章  个人账户管理

第五条 改进职工医保个人账户计入办法:

(一)在职职工个人账户由个人缴纳的基本医疗保险费计入,计入标准为本人参保缴费基数的2%,单位缴纳的基本医疗保险费全部计入统筹基金。

(二)原按4.9%费率缴费的灵活就业人员可选择9%费率缴费,个人账户计入标准为本人参保缴费基数的2%,其余基本医疗保险缴费部分全部计入统筹基金,享受普通门诊统筹待遇。原灵活就业人员医疗保险其他管理办法不变。

(三)建立个人账户的退休人员,其个人账户由统筹基金按月定额划入,划入额度为60元(2021年全市基本养老金月平均水平的2%)。

第六条 规范个人账户使用范围。个人账户资金主要用于支付参保人员在定点医药机构发生的政策范围内自付费用。可用于支付参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用,以及在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用。个人账户可用于配偶、父母、子女参加城乡居民基本医疗保险或本人参加职工大额医疗费用补助等的个人缴费。个人账户不得用于公共卫生费用、体育健身或养生保健消费等不属于基本医疗保险保障范围的支出。

第七条 个人账户由医疗保障经办机构(以下简称医保经办机构)单独列账,单独核算,实行收支两条线管理,做好收支信息统计。

第八条 个人账户资金可以结转使用和继承。职工跨统筹地区流动时,个人账户随其医保关系转移划转。参保人员死亡后,个人账户结余资金可一次性拨付给合法继承人。


第三章  门诊共济保障待遇

第九条 建立职工医保普通门诊统筹制度。在做好高血压、糖尿病等群众负担较重的门诊慢特病医疗保障工作的基础上,将多发病、常见病的普通门诊费用纳入职工医保统筹基金支付范围,提高参保人员门诊待遇。

第十条 调整统筹基金和个人账户结构后,增加的统筹基金主要用于建立职工医保普通门诊统筹制度,不足部分调剂解决。

第十一条 普通门诊统筹执行基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准及价格政策等规定。

第十二条 在一个医保(自然)年度内,参保人员在定点医疗机构门诊就医,统筹基金支付设定起付标准和最高支付限额。

(一)起付标准。普通门诊统筹起付标准按次设定,三级定点医疗机构每次50元,二级及以下定点医疗机构每次30元,基层定点医疗机构(指乡镇卫生院、社区卫生服务中心、社区卫生服务站)不设起付标准。

(二)支付限额。在职职工和退休人员统筹基金年度最高支付限额分别为1300元、1800元。2022年度在职职工和退休人员最高支付限额减半。普通门诊统筹年度支付限额不予结转,不计入职工医保统筹基金年度最高支付限额。

(三)支付比例。起付标准以上、最高支付限额以下的政策范围内普通门诊医疗费用,由职工医保统筹基金按比例支付,在职职工按规定在三级定点医疗机构就医的支付比例为50%,在二级及以下定点医疗机构就医的支付比例为55%,在基层定点医疗机构就医的支付比例为55%,退休人员的支付比例高于在职职工10个百分点。支持推进分级诊疗。

第十三条 参保人员办理基本医保在职转退休手续的,从办理次月起,为其变更个人账户计入办法、普通门诊统筹待遇标准,一个参保年度内既往已享受普通门诊统筹合并计算支付限额。

第十四条 参保人员个人负担的普通门诊费用不纳入职工大额医疗费用补助和公务员医疗补助范围。

第十五条 完善门诊慢特病保障政策措施,根据医保基金承受能力,逐步扩大门诊慢特病病种范围。门诊慢特病待遇支付标准按我市现有政策执行,实行动态调整。

第十六条 参保人员普通门诊统筹、门诊慢特病待遇可同时享受,就诊时应分别开具处方、分别结算。参保人员住院期间,不得同时享受普通门诊统筹待遇。

第十七条 未按时足额缴纳职工基本医疗保险费的人员,补交欠费的,欠费期内发生的门诊费用,统筹基金不予支付。

第十八条 原按2%费率缴费的农民工参保人员,可统一按照职工身份随用人单位参加职工医保,建立个人账户,享受普通门诊统筹待遇。

未建立个人账户的退休人员可补缴相应基本医疗保险费,享受普通门诊统筹待遇,具体办法由市医保部门另行制定。


第四章  医药服务与就医管理

第十九条 普通门诊统筹实行定点就医管理。普通门诊统筹定点条件、定点监督、定点考核和参保人员定点选择等具体办法,由市医保部门另行制定。参保人员应凭本人医保电子凭证或社会保障卡在门诊统筹定点医疗机构就医,发生的门诊医疗费用应通过医保信息系统直接结算,未通过医保信息系统直接结算的门诊费用,统筹基金不予支付。

参保人员在非门诊统筹定点医疗机构发生的门诊医疗费用,统筹基金均不予支付,门诊医疗费用由个人全额负担。

第二十条 普通门诊统筹实行定点医疗机构协议管理。医保经办机构对签订门诊统筹就医服务协议的基本医疗保险定点医疗机构依据规定进行协议管理。将优先使用医保目录药品(医用耗材)、控制自费比例、违规开具大处方、个人账户套现等纳入协议管理,强化协议条款及指标约束作用。

第二十一条 将符合条件的定点零售药店提供的用药保障服务纳入门诊保障范围,支持外配处方在定点零售药店结算和配药,产生的政策范围内药品费用按开具处方的门诊统筹定点医疗机构级别进行结算报销,充分发挥定点零售药店便民、可及的作用。探索将符合条件的“互联网+”医疗服务纳入保障范围。

第二十二条 健全与门诊共济保障相适应的付费机制。建立适应门诊医疗服务特点的医保支付方式,对基层医疗服务可按人头付费,积极探索将按人头付费与慢性病管理相结合;对日间手术、中医优势病种等符合条件的门诊特殊病种,推行按病种或按疾病诊断相关分组付费;对不宜打包付费的门诊费用,可按项目付费。科学合理确定医保药品支付标准,通过调整个人自付比例等方式,引导医疗机构和患者主动使用疗效确切、价格合理的药品。

第二十三条 持续推进门诊费用异地就医直接结算,按规定办理异地就医备案手续的异地安置退休人员、异地长期居住人员、常驻异地工作人员应凭本人医保电子凭证或社会保障卡在异地定点医疗机构就医,发生的门诊费用应通过医保信息系统直接结算,未通过医保信息系统直接结算的,原则上统筹基金不予支付。


第五章  监督管理

第二十四条 建立对个人账户全流程动态管理机制,加强对参保缴费、待遇审核、基金使用、费用结算等环节的审核。严格执行医保基金预算管理制度,做好收支信息统计。加强基金稽核制度和内控制度建设,防范化解内部监管风险,确保医保基金稳定运行。

第二十五条 建立健全医保基金安全防控机制。严格执行《医疗保障基金使用监督管理条例》(国务院令第735号),强化对医疗行为和医疗费用的监管,坚持分类管理与分级负责相结合,统筹做好线上、线下监管,将门诊共济政策执行情况纳入全覆盖检查、飞行检查和日常巡查范围,严厉打击“挂床”住院、诱导住院、不合理检查用药、个人账户套现等违法违规行为,确保医保基金安全高效、合理使用。

第二十六条 建立健全医疗服务监控、分析和考核体系。建立医疗服务监控预警提醒和分析考核制度,常态化监测医药费用增长快、次均费用高、患者自费比例高、检查费用占比高、目录外项目使用多等异常指标,引导定点医疗机构规范诊疗服务。量化医保协议日常监管考核,将考核结果与医保的费用年终清算、质量保证金的返还、协议续签和终止等挂钩,激励定点医药机构加强自我管理,发挥医保基金监管激励和约束作用。

第二十七条 建立健全基金风险预警机制。对职工医保门诊统筹进行收支专账管理,单独记账,分账核算。开展专账资金风险监控和风险预警工作,年度专账资金出现超支时,及时启动风险预警机制,改进职工医保个人账户形成统筹基金所提取的风险储备金,可用于调剂专账资金超支;年度专账资金超支较高幅度时,应立即进行风险处置,市医保部门会同有关部门可对个人账户划入标准、普通门诊统筹待遇标准进行适当调整。

第二十八条 协同推动基层医疗服务体系建设、完善家庭医生签约服务、规范长期处方管理,引导参保人员在基层就医首诊,规范基层定点医疗机构诊疗行为。


第六章   组织保障

第二十九条 建立健全职工医保门诊共济保障机制是深化医疗保障制度改革的重要内容,涉及广大参保人员切身利益,政策性和技术性强,社会关注度高。各县区政府要高度重视,切实加强领导,建立协调机制,抓好工作落实。

第三十条 医保、财政、卫生健康、人力资源社会保障等部门要密切配合、形成合力,确保改革有序推进。医保部门牵头做好职工医保普通门诊统筹有关工作,并根据国家和省部署、医保基金支付能力、医学技术发展等情况,适时调整有关政策。财政、卫生健康、人力资源社会保障、税务等部门要根据工作职责,做好医保基金使用管理、规范定点医疗机构诊疗行为、及时提供本市退休人员平均基本养老金数据、基本医疗保险费征收等工作。

第三十一条 创新宣传方式,丰富宣传手段,准确解读政策。充分宣传建立健全职工医保门诊共济保障机制对减轻参保人员医疗费用负担、促进制度更加公平更可持续的重要作用。积极回应社会关切,充分调动社会各界参与改革的积极性和主动性,凝聚社会共识,营造良好舆论氛围。


第七章   附 则

第三十二条 本实施细则由市医保局负责解释,自2022年7月1日起执行。