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访谈市医疗保障局副局长刘继民

时间:2019年07月12日 来源:市广播电台阅读:

  主持人:大家好!今天我们邀请到的访谈嘉宾是市医疗保障局副局长刘继民同志。刘局长,您好!

  刘继民:主持人好,大家好!很高兴通过《政风行风热线》就医疗保障工作和大家进行沟通交流。感谢大家对医疗保障工作的关注和支持,欢迎大家对我们的工作提出宝贵意见和建议。

  主持人:自今年1月市医疗保障局组建开始到现在已经有半年时间,请您向大家简单介绍一下半年来医保局工作的开展情况。

  刘继民:市医疗保障局自1月份成立以来,以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导,坚定贯彻落实市委九届七次全会精神,克服人员少、任务重困难,不等不靠,主动作为,确保我市医疗保障各项工作有序开展。今年上半年,我们主要做了以下几个方面的工作:

  1.重点目标任务实现时间过半任务过半。全市医疗保险参保人数147.65万人,完成目标任务数的99.7%。争取上级资金53206万元,完成目标任务的103%。

  2.发挥医疗保障制度扶贫作用,着力提高贫困人口医疗保障水平。按照《国家医疗保障扶贫三年行动实施方案(2018年-2020年)》有关要求,到2020年,农村贫困人口全部纳入基本医保、大病保险、医疗救助范围,医疗保障受益水平明显提高,基本医疗保障更加有力。我们坚持现有制度,加强综合保障。立足基本医保、大病保险、医疗救助现有制度功能,坚持普惠政策与特惠措施相结合,实行基本医疗保险、大病保险对农村贫困人口待遇倾斜政策,制定了《2019年医疗保障系统脱贫攻坚工作重点任务及举措9条》,明确医疗保障扶贫工作责任目标。上半年先后组织县区参加医保扶贫现场观摩会、工作推进座谈会,强化工作指导和督导,切实做好医保扶贫工作落实。目前,我市符合条件的农村建档立卡贫困人员47446人、特困人员3238人全部纳入参保范围。农村贫困人口实现了基医疗保险、大病保险、困难群众大病补充医保、医疗救助制度全覆盖。按照现行政策,农村贫困人口门诊慢性病和门诊重特大疾病政策范围内报销比例达到了85%。农村贫困人口医疗费报销起付线由15000元降至7500元,各费用段的报销比例分别提高到80%、85%、95%。另外,农村贫困人口在基本医疗保险和大病保险报销后,困难群众大病补充保险对其合规医疗费用再次给予报销。今年上半年,农村贫困人口享受门诊慢性病待遇3412人次,报销金额163.79万元;享受重特大疾病门诊待遇2049人次,报销金额516.78万元;享受大病保险待遇 7381人,报销金额2913.43万元;享受大病补充保险待遇4186人,报销金额393.79万元。

  3.全面落实省民生实事,提高参保高龄老人住院医疗费报销比例。参加我市城乡居民医疗保险、出院时年满80周岁的老人,在各级定点医疗机构发生的政策范围内住院医疗费用,基本医疗保险报销比例提高5个百分点,报销比例最高不超过95%。截至目前,已有4320人次享受了这一待遇,结算费用2139万元。

  4.保持打击欺诈骗保高压态势,净化医保基金运行环境。维护医保基金安全是医疗保障部门的一项重要任务。今年上半年,我们全面开展医疗保险定点医药机构巡回检查和年度考核。4月份举办了“打击欺诈骗保、维护基金安全”宣传月活动,在全市范围营造医保基金安全社会共同参与监督的氛围。上半年,经办机构与联合办公的商业保险机构共同对市本级定点医药机构执行协议、落实政策、医保服务管理等方面开展拉网式检查,查处违规定点医药机构4家,涉嫌挂床住院人员5名,约谈定点医药机构法人6家。根据上年度考核结果,终止协议2家,限期整改8家,按协议扣除质保金40余万元。另外,我们还建立了打击基金欺诈骗保周报制度,每周对核查情况进行汇总,加强打击欺诈骗保专项治理分析研判。

  5.推进实施城乡居民基本医疗保险门诊统筹制度。门诊统筹是医疗保险待遇的一种形式,简单地说,就是将参保人员的普通门诊费用纳入报销,由基本医疗保险统筹基金和个人共同负担普通门诊费用;还可以解释为将门诊的补偿费用集中起来由门诊统筹基金统一支付,用来补偿参保人员门诊医疗费用。实施门诊统筹,是为了加强城乡居民普通门诊、门诊慢性病政策和住院报销政策的衔接,引导城乡居民参保人员充分利用门诊医疗服务。按照我市的门诊统筹政策,今年1月1日起,参保居民在门诊统筹定点医疗机构发生的门诊医疗费可以由医保基金支付,起付标准为50元,报销比例60%,年度内最高报销额度300元。参保居民在非门诊统筹定点医疗机构发生的门诊医疗费用,则由个人账户(社保卡)支付。截止目前,全市已享受门诊统筹待遇14.8万人次,按政策报销费用384.5万元。根据有关工作安排,省医保局正在对全省各地门诊统筹制度进行调研,并将根据调研情况出台统一的门诊统筹政策。届时,我们也会根据上级政策,对现行的门诊统筹制度进行相应调整。

  主持人:刘局长,我市医疗保障的覆盖范围已经达了147.65万人。面对这么大的一个群体,我们提供了怎样的制度保障呢?

  刘继民:我市基本医疗保险参保人数达到了147.65万人。其中,城镇职工医保22.95万人,城乡居民医保124.7万人,城乡居民占参保人数的84%以上,这里我主要介绍一下城乡居民医疗保险政策。

  城乡居民医疗保险的覆盖范围是:在我市行政区域内不属于职工基本医疗保险覆盖范围的人员,包括农村居民;城镇非从业居民;各类全日制普通高等学校、科研院所中接受普通高等学历教育的全日制本专科生、全日制研究生以及职业高中、中专、技校学生(以下统称大中专学生);国家和我省规定的其他人员。(说明一下,城镇职工医保和城乡居民医保在参保对象、缴费方式及标准、医疗费报销标准等方面存在不同,但都属于政府举办的社会医疗保险,资金筹集时含有不同的财政补贴。所以,两者不能重复参保、不能重复享受待遇。在此,提醒广大听众朋友,一定要按照自己的实际情况选择参加其中的一种,避免重复参保带来不必要的经济支出。)

  自城乡居民医保制度建立以来,一直实行的是个人缴费和政府补贴相结合的定额筹资办法。多年来政府持续提高居民医保人均财政补助标准,从2007年人均补助40元,到2018年增至490元,对减轻参保群众缴费负担起到了重要作用。但随着消费价格指数自然增长,以及新医药新技术的广泛应用,医疗费用逐年快速增长,城乡居民医保筹资标准需合理调增,以支撑制度功能长期稳定发挥。按照国家医疗保障局《关于做好2019年城乡居民基本医疗保障工作的通知》有关内容,2019年城乡居民医保人均筹资标准整体提高60元,其中财政补助标准新增30元,达到每人每年不低于520元,新增财政补助一半用于提高大病保险保障能力,即在2018年人均筹资标准上增加15元;个人缴费同步新增30元,达到每人每年250元。

  参保居民可以享受以下医保待遇:一是前面提到的门诊统筹待遇;二是门诊慢性病待遇,我市城乡居民门诊慢性病包括肝硬化、肺结核、冠心病(非隐匿型者)、强直性脊柱炎、恶性肿瘤等20个病种,报销的医疗费不设起付线,报销比例为70%,最高支付限额从1000元到24000元不等,其中不满18周岁的未成年人先天性心脏病术后抗凝治疗没有限额控制。三是重特大疾病医疗待遇,包括35个门诊病种和33个住院病种。四是住院医疗费待遇,一个年度内基本医疗保险最高支付限额为15万元。五是大病医疗保险待遇,一年最高可报销40万元。六是困难群众大病补充医疗待遇,这个主要是为了提高参保居民中的建档立卡贫困人口、特困人员救助供养对象、城乡低保户、困境儿童医疗保障水平建立的一个补充保险。可以说,城乡居民医疗保险制度建设,坚持了普惠政策与特惠措施相结合,基本可以满足绝大多数参保居民的医疗需求。

  主持人:刘局长刚才介绍了参保居民可以享受的医疗保险待遇。参保群众都比较关心具体的医疗费如何报销问题,还有如果到外地就医需要注意哪些事项、办理什么手续呢?

  刘继民:目前,我市使用的是全省统一开发的医保信息系统,参保人员(包括城镇职工医保和城乡居民医保参保人员)持社会保障卡在定点医疗机构就医时,住院医疗费在医院可以即时结算,这样很大程度上减轻了参保群众医疗费用垫付负担。

  我市参保人员在外地就医有两种情况,一种是长期异地居住人员,包括异地安置退休人员、常驻异地工作人员;另外就是符合参保地转诊规定转外就医的人员。长期异地居住人员,需到参保地医保经办机构申请办理异地就医备案登记,然后在居住地就医时就可以按照参保地政策享受相关医保待遇。符合转诊规定转外就医的人员,一般都是因病情需要转市外、省外上级医院或同级专科医院的人员,则需由市内二级以上定点医疗机构出具转诊单,然后到参保所在地的医保经办机构办理备案手续,医保经办机构将转诊人员的转诊信息上传至全国(省)异地就医结算平台,参保人员出院时就可在医院直接结算。同一疾病过程多次在同一家医院住院的,第二次及以后不再去医院开转诊单,但应按规定向参保所在地医保中心申请登记备案。

  参保人员在异地就医时发生的住院医疗费,执行就医地规定的支付范围及有关规定(基本医疗保险药品目录、医疗服务设施和诊疗项目范围)。医保基金起付标准、支付比例、最高支付限额等执行参保地政策。出院结算时,参保人只需要承担符合医保待遇政策规定的个人自负费用即可。属于医保基金支付的费用,由就医地医保经办机构先与定点医疗机构按协议结算,参保地经办机构按规定通过异地就医平台与就医地经办机构进行医保基金的清算。

  参保人员转外就医的唯一凭证是人社部门制发的社会保障卡。

  主持人:刘局长,您刚才说,参保人员转外就医的凭证是人社部门制发的社会保障卡,那么持社会保障卡是不是可以实现全国异地就医住院费用直接结算“全国漫游”?

  刘继民:异地就医“全国漫游”是一种误解。目前,异地就医仍然需要参保人员根据自身情况选择一处就医地,通过向参保地医保经办机构递交申请材料进行备案登记,再通过异地就医平台实现异地就医住院费用直接结算。而且,目前跨省、跨市异地就医直接结算暂时只支持住院费用直接结算,还没有实现就医地门诊和定点药店购药的直接结算。

  异地就医结算工作是国家“互联网+健康医疗”体系建设一个组成部分。对于医疗保障部门来说,主要任务是加快医疗保障信息系统对接整合,实现医疗保障数据与相关部门数据联通共享,逐步拓展在线支付功能,推进“一站式”结算,为参保人员提供更加便利的服务。继续扩大联网定点医疗机构范围,逐步将更多基层医疗机构纳入异地就医直接结算,做好跨省异地住院费用直接结算。大力推行医保智能审核和实时监控,将临床路径、合理用药、支付政策等规则嵌入医院信息系统,严格医疗行为和费用监管。

  目前全市定点医疗机构已经实现了城乡居民基本医疗保险、大病保险、困难群众大病补充医疗保险的“一站式”即时结算。在本地定点医院住院的参保居民,出院结算时,由基本医保、大病保险、大病补充保险按规定直接报销,个人只需缴纳应由个人负担的费用。全市有5家跨省异地就医结算医院、7家跨市异地结算医院,今年又有   家定点医疗机构提出了接入全国异地就医结算平台的申请。关于智能监控,今年国家医保局在全国开展了医保基金监管“两试点一示范” 工作,计划利用2年时间,在试点(示范点)地区形成可借鉴、可复制、可推广的经验、模式和标准,提高医保基金监管力度。我们会参考省内试点城市的经验逐步推进这项工作。

  主持人:非常感谢刘局长百忙之中接受我们的专访。祝愿全市医疗保障工作在上半年的良好基础上,再进一步,为广大参保群众提供更加优质、高效的医疗保障。

  刘继民:谢谢主持人,谢谢大家。对于今天热线群众反映咨询的问题,我们会逐项进行梳理办结,给广大网友、听众一个满意的答复。今后工作中市医保局将以群众最关心的问题为突破口,着力在保障服务规范化、精细化、人性化上创新实干,加强医疗服务监管,完善更加便民快捷的医保服务。为我市医疗保障事业的健康可持续发展,共同建设高质量富美鹤城做出新的贡献!

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