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访谈市医疗保障局副局长刘继民

时间:2019年04月12日 来源:市广播电台阅读:

  主持人:大家好!今天我们邀请到的访谈嘉宾是市医疗保障局副局长刘继民同志。刘局长,您好!

  刘继民:主持人好,朋友们好!很高兴通过《政风行风热线》就医疗保障工作和大家进行沟通交流。感谢大家对医疗保障工作的关注和支持,欢迎大家对我们的工作提出宝贵意见和建议。

  主持人:市医疗保障局是本次机构改革中新组建的单位。请您向大家介绍下市医保局的职能情况。

  刘继民:新成立的市医疗保障局作为市政府工作部门,整合了人社部门的城镇职工和城镇居民医疗保险、生育保险,卫生健康部门的新型农村合作医疗,发改委的药品和医疗服务价格管理及民政部门的医疗救助等各职能。主要职责包括:拟定医疗保险、生育保险、医疗救助等医疗保障制度的政策、规划、标准并组织实施,监督管理相关医疗保障基金,建立健全医疗保障基金安全防控机制,组织制定和调整医用耗材价格和医疗服务项目、医疗服务设施收费标准等政策,监督管理纳入医保范围内的医疗机构相关服务行为和医疗费用、依法查处医疗保障领域违法违规行为等。

  尽管医疗保障局是新组建的机构,但是大家对医疗保障工作并不陌生。2000年我市启动了城镇职工基本医疗保险,现在我市的医疗保障工作已由最初的保障职工基本医疗需求扩展为全体市民基本医疗需求保障。全市医疗保障工作,不论是制度建设、覆盖范围,还是待遇水平、保障能力都得到了完善和增强。2018年度全市基本医疗保险基金总收入16.1亿元,基金总支出17亿元,在基金收入放缓、支出压力加大的情况下,医疗保障战线的同志克服困难、想方设法,实现了基本医疗“保基本”这一目标。

  从新时期对医疗保障工作的要求来看,我们医疗保障工作的方向是,在提供参保人就医诊疗经济支持的同时,更加体现社会公平,有效促进医疗卫生资源的优化配置,为参保人员提供质优价廉的医疗服务和更好的医疗保障,促进人民健康。具体来说,第一,以人民为中心,坚持目标导向、问题导向,不断发现问题、解决问题,努力建成更加公平、更可持续的医疗保障体系。第二,坚持尽力而为、量力而行,完善医保政策,促进医保基金的收支基本平衡,不断提升制度的运行质量和管理服务水平,确保医保制度长期可持续。第三,牢牢把握全覆盖的要求,完善多层次的医疗保障体系,畅通医保经办服务平台,织牢织密全民基本医疗保障网。特别是要关注特殊人群,重点解决因病致贫的突出问题,体现制度优越性和社会公平正义。第四,千方百计保基本,聚焦基本医保需求,完善责任分担机制,结合医保支付制度改革,推进医疗服务资源的合理分配和效率的提升,在经济发展中逐步提高人民群众医疗保障水平。当然,这些工作不是一朝一夕就能完成的,需要我们统筹谋划、埋头苦干、一步一步去落实。

  主持人:刘局长,你刚才说了,新时期下,医疗保障工作需要统筹谋划、埋头苦干、狠抓落实。请问在贯彻落实市委九届六次七次全会、市委经济工作会议、全市三级干部大会和市“两会”等一系列会议精神方面,医疗保障局今年将有什么举措?

  刘继民:这次机构改革专门成立了市医疗保障局,足见市委市政府对民生的关注,对医疗保障工作的重视。2019年我局将全面贯彻落实市委市政府的决策部署,围绕助推高质量富美鹤城建设,以党的建设高质量,推动医疗保障工作高质量,重点做好以下几个方面的工作:

  1.落实省重点民生实事,提高高龄老人医保报销比例。

  2.加强医保基金监管,为医疗保障可持续发展保驾护航。主要聚焦医疗保障领域违法违规和欺诈骗保行为,以定点医疗机构、定点零售药店、参保人员和医疗保障经办机构以及医保扶贫、社会救助领域为重点开展专项治理。一要建章立制,二要加强宣传,三要严格监管,保持严厉打击欺诈骗取医保基金行为的高压态势,提高全社会维护医疗保障基金安全的法制意识,规范医疗保障管理服务行为,确保医疗保障基金安全和医疗保障制度健康平稳运行。

  3.通过深化医疗保障制度改革,引导医疗资源合理配置和患者有序就医。主要是持续深化医保支付方式改革,从实际出发,充分考虑医保基金支付能力、医保管理服务能力、医疗服务特点、疾病谱分布等因素,实行符合本地实际的医保支付方式。加强医保基金预算管理,完善总额控制办法。通过"结余留用、合理超支分担"的激励和风险分担机制,建立健全医保经办机构与医疗机构的谈判协商机制,通过强化医保协议管理,规范质量评价,激发医疗机构主动控制成本的内生动力,提高医疗机构自我管理的积极性。

  4.落实医疗保障精准扶贫,降低困难群众疾病经济负担。发挥现行医疗保险政策作用,继续完善并落实针对建档立卡贫困人口、低保对象、特困人员等困难群体(以下简称贫困人员)及其他社会成员的参保缴费、医保报销等政策倾斜,支持帮助贫困人员参加医疗保险,实现政策制度全覆盖,逐步提高医疗保险待遇水平,助力参保贫困人员精准脱贫。

  5.按照全省统一部署,加快完善城乡居民医保信息系统。按照市委市政府深化 “放管服”、“一网通办”前提下 “最多跑一次”改革的有关要求,为加快推进城乡居民医保系统建设,实现城乡居民基本医疗保险、大病保险、困难群众大病补充医疗保险以及医疗救助 “一站式”同步结算, 完善异地就医平台建设,实现信息系统与国家、省异地就医结算平台有效对接,提高医保经办服务能力,让数据多跑路,让群众少跑腿,切实增强人民群众医疗保障获得感、幸福感,

  主持人:您刚才提到了落实省重点民生实事。在今年河南省第十三届人民代表大会上,省长陈润儿在政府工作报告中提到要腾出更多财力用于办好民生实事。其中一项民生实事就是“提高高龄老人医保报销比例”。请问刘局长,请问什么样的老人可以提高医保报销比例,提高多少?如何实施?

  刘继民:提高报销比例的高龄老人是指参加我省城乡居民基本医保的参保人员中80岁以上(含80岁)老人,其住院医疗费用在其他参保居民报销比例的基础上提高5个百分点。具体是:在出院当日已经80岁的参保居民在基本医保的各费用段报销比例均在其他参保居民报销比例基础上提高5个百分点。比如:我市城乡居民基本医保规定,在市级二级医院的政策范围内住院医疗费用在3000元以上的报销比例是75%,那么80岁以上高龄老人的报销比例是80%。

  提高80岁以上高龄老人医保报销比例可以通过医保信息系统实现直接结算,无需申报即可享受相应待遇。出院结账时,医保信息系统可自动识别参保居民相关信息,符合条件的按照提高后的报销比例自动结算,直接报销,80岁以上高龄老人只需与医院结清个人负担的费用即可。1月1日后,已经按照原标准进行结算报销过的80岁以上高龄老人,我们将按照新标准重新计算后进行补报。目前,通过前一个月的系统调试、测试,新入院的80岁以上高龄老人出院结算时即可及时结算。前期符合条件已经出院的老人,也可以及时回补相关费用。

  主持人:医保关系着万千百姓的健康问题,大家都非常关心。刘局长,能否请您介绍一下我市城乡居民医疗保险的开展情况和相关政策?

  刘继民:城乡居民基本医疗保险是一项惠民利民工程,涉及群众庞大,覆盖面广泛,社会影响深远。医疗保障局的重要职能就是聚焦基本医疗需求,千方百计保基本,满足人民群众最迫切的愿望和要求。近几年,政府在提高城乡居民医疗保险待遇保障方面给予了很大支持。截至目前,全市2019年城乡居民医疗保险参保登记工作已经结束,从已统计的数据来看,全市城乡居民参保人数达到了124万人。现在的城乡居民医疗保险制度也打破了城乡居民户籍身份限制,保证了城乡居民享有同等、无差别的待遇,体现了制度的公平性。按政策,参加城乡居民医疗保险在参保缴费、看病、报销上享受统一的标准,这里主要介绍一下大家关心的医疗待遇:

  1.普通门诊。201 9年1月1日起,参保居民个人缴费220元,其中50元计入个人账户,另外,再按人均80元的标准建立门诊统筹基金,主要用于支付参保居民在基层定点医疗机构发生的普通门诊医疗费用。门诊统筹起付线为50元,报销比例为60%,一个年度内累计报销额度为300元。

  2.门诊慢性病。医疗费用报销不设起付线,报销比例为70%,目前有20个病种。

  3.重特大疾病。分门诊和住院两类,病种全省统一,终末期肾病、血友病等35个门诊病种,医疗费用报销不设起付线,报销比例为80%-85%(2018-2020年农村贫困人口报销比例85%);儿童白血病、肺癌等33个住院病种,根据就医机构级别确定报销比例,县、市、省级医院报销比例分别为80%、70%、65%。

  4.住院医疗待遇。参保居民在不同级别医疗机构住院发生的费用,可以按相应的标准报销。一个年度内,基本医疗保险最高支付限额为15万元,参保居民大病就医需求则是通过大病医疗保险来解决。按照有关政策,参加城乡居民医疗保险的群众,一年度的大病医疗费待遇标准为40万元。这样,基本医保15万+大病医保40万元,总共55万元这个标准,基本可以解决大多数参保居民住院费用负担问题。

  主持人:刘局长刚才介绍了参保居民都可以享受到的基本医疗保险和大病医疗。那么对于一些特殊群体,比如困难群众、农村贫困人口,他们患病时还能得到什么样的医疗保障?

  刘继民:如果说前面提到的基本医保、大病保险,是“普惠制”的医疗保障,是针对所有城乡居民的;那么针对困难群众等特殊群体而建立的大病补充医疗保险,就是“特惠制”的保障。我们说的困难群众主要包括建档立卡贫困人口、特困人员救助供养对象、城乡低保户、困境儿童这四类人群。困难群众住院除享受基本医疗费、大病医疗费报销外,符合规定的费用个人负担超过3000元的,还可以分段按比例报销,没有封顶线。他们的住院医疗费报销实行基本医疗保险、大病保险、大病补充医疗保险的“一站式”即时结算。在医保定点医院出院结算时,由基本医保、大病保险、大病补充保险按规定直接报销;到鹤壁市以外定点医院住院的,通过医院转诊备案后,也可以在医院直接报销住院医疗费用。基本医保、大病医保、大病补充医保等不同制度的衔接,让保障合力得到了充分发挥,明显降低了困难群众疾病经济负担。

  特别是对农村贫困人口,医保实行倾斜政策。贫困人口门诊慢性病、门诊重特大疾病医疗费政策范围内报销比例均提高到85%。大病保险对贫困人口实施“一降一提高”倾斜政策,起付线由1.5万元降至0.75万元,合规自付医疗费用分段报销比例分别由50%、60%、70%提高到80%、85%、95%。贫困人口全部纳入医疗救助范围。

  主持人:我们了解到,近两年国家在打击医保基金欺诈骗保方面一直保持在高压态势,今年全国两会期间在医疗保障工作方面也提到要“把打击欺诈骗保作为医保工作的头等大事”。请问刘局长,我们医疗保障局在这方面有什么样的举措?

  刘继民:可以这么说,与其它社会保险不同,医疗保险除了保证对参保人员就医费用提供报销补偿以外,这里面还涉及到一个提供医疗卫生服务的问题。也就是说,医疗保险的管理不只是基金的管理,还包括对医疗服务的管理,且重点就是对医疗服务的管理。医保基金是群众的“救命钱”。欺诈骗保行为既严重损害群众的利益,也对党和政府的形象造成恶劣影响,必须予以严厉打击,这也是医疗保障局的重要职能之一。

  去年,国家医保局联合人社部、卫健委、公安部、药监局,在全国范围内开展了打击欺诈骗保专项行动和自查工作“回头看”,取得了较大成效。我们市也在全省的统一部署下同步开展这项工作,并就专项行动中查实的问题,对部分存在违规问题的定点医药机构(即定点医疗机构和定点零售药店)进行了通报。其中,终止了1家定点零售药店的医保服务协议,暂停了8家定点医药机构和6个定点医疗机构所属科室的医保服务协议,对12家定点医药机构法人代表进行了约谈,另外还对部分违规资金进行了追回。尽管专项行动取得了一些效果,但总的来说,基金安全监管的形势依然非常严峻,我们还要持续加力,保持打击欺诈骗取医保基金高压态势,把确保医保基金安全作为医保部门首要职责,深化打击欺诈骗保专项治理行动,堵漏洞、强监管、重惩罚、严震慑,坚决把欺诈骗保多发势头打下去。

  具体来说,我们将采取以下措施:一是坚持常态化打击。对定点医药机构、参保人员住院医疗费,特别是对大额医疗费用、异地医疗费用进行全面检查,对群众举报线索100%全面复查,坚持定期巡查与专项检查相结合,以实现精准发现问题、严厉查处违法违规行为、震慑不法分子的效果。二是坚持制度化监管。今年省里将制定出台欺诈骗取医保基金行为举报奖励制度,我们也将根据省里的精神适时出台相关办法,引导全社会共同维护基金安全。同时,我们还将探索构建定点医药机构信用评价机制、探索建立黑名单制度等,督促定点医药机构依法合理使用医保基金,让欺诈骗保者付出代价。三是坚持长效化治理。健全医保基金内控管理机制,实现业务流程、财务数据、银行资金全程监管。促进医保监管从事后纠正向事前提示、事中预警转变。建立协调联动机制,构建部门协同、群众参与、社会监督的工作格局,形成医保基金监管的强大合力。

  4月是“打击欺诈骗保维护基金安全”宣传月。我们将主要围绕定点医药机构应遵守的各项政策法规、参保人员对医疗保障政策法规的理解,以及经办机构开展的各项业务等进行宣传,以增强社会对医保基金安全问题的认识。上周,我们已经对医疗保险巡查人员进行了专门的业务培训,目前他们已经开始对各定点医药机构进行了新一轮的医保巡查。医保巡查会按流程依法依规开展,确保取得实效。可以说,打击欺诈骗取医保基金行动将会持续下去,而且只会更严。我们要坚决维护好医保基金的安全,绝不让医保基金成为新的“唐僧肉”。

  主持人:非常感谢刘局长百忙之中接受我们的专访。祝愿全市医疗保障工作以市医疗保障局成立为契机,再上新台阶、再出新成绩。

  刘继民:谢谢主持人,谢谢大家。市医疗保障局将在市委、市政府的坚强领导下,认真贯彻落实党的十九大精神,不忘初心,牢记使命,为我市医疗保障事业的健康可持续发展,共同建设高质量富美鹤城做出新的贡献!

主办/承办:鹤壁市人民政府办公室 地址:鹤壁市九州路中段

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